BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG PERMASALAHAN
Di dalam oprasionalisasi
program PT. Askes (Persero) di lapangan, inti bisnis yang diselenggarakan
adalah menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu bagi peserta
dengan biaya yang efisien. Pelayanan kesehatan tidak dilakukan PT. Askes (Persero),
tetapi oleh jaringan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang menjalin ikatan
kerjasama dengan PT. Askes (Persero). Pelayanan kesehatan kepada peserta
diberikan oleh PPK, namum output akhirnya, yaitu mutu pelayanan dan biaya yang
ditimbulkan menjadi tanggung jawab PT. Askes (Persero).
Dengan posisi seperti ini
maka jajaran oprasional PT. Askes (Persero) di lapangan khususnya yang
berkaitan dengan fungsi pelayanan kesehatan harus memahami betul peran dan
fungsinya sehingga pelayanan kesehatan yang diterima oleh peserta dapat dijamin
mutunya, dengan biaya yang efisien.
Sudah menjadi kebijakan
perusahaan bahwa 85% - 90% dari premi yang ditrima dialokasikan untuk biaya
pokok, yaitu untuk biaya pelayanan kesehatan lansung, biaya pelayanan kesehatan
tidak lansung dan cadangan biaya pelayanan kesehatan (cadangan premi dan
cadangan klaim). Biaya yang dialokasikan ini harus dikelola dengan baik
sehingga pemanfaatanya efektif, tepat sasaran serta tidak terjadi pemborosan
secara sengaja maupun tidak sengaja oleh pihak rumah sakit, peserta, maupun PT
Askes (Persero).
1.2. POKOK PERMASALAHAN
Dalam penulisan ini penulis
akan membahas masalah bagaimana “Hubungan Kemitraan dan Pengendalian Manfaat pada
PT Askes (Persero) Cabang Mataram”.
1.3.
TUJUAN
DAN KEGUNAAN PERAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)
3.1. Tujuan
Laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL)
1)
Untuk
meningkatkan pengetahuan dan wawasan tentang dunia kerja yang berhubungan
dengan pelayanan hubungan kemitraan dan pengendalian mamfaat dalam hal Asuransi
Kesehatan.
2)
Untuk
menerapkan dan mengembangkan kemampuan yang diproleh dari Lembaga.
3)
Untuk
mengetahui sejauh mana usaha yang diupayakan oleh PT Askes (Persero) dalam
rangkan memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Askes.
4)
Untuk
mengetahui bagai mana cara memberikan pelayanan kepada mitra atau provider
2.4.7. Kegunaan
Praktik Kerja Lapangan (PKL)
1)
Sebagai
salah satu persyaratan mata kuliah program pendidikan satu tahun (D1) di Pusat
Pelatihan dan Pengembangan Profesi Mataram (P4M).
2)
Untuk
menerapkan keterampilan dan meningkatkan wawasan dalam memenuhi tuntutan dunia
kerja yang semakin menantang.
3)
Untuk
meningkatkan kemampuan yang diproleh dari lembaga dengan cara terjun lansung
kedunia ketenagakerjaan.
4)
Membekali
mahasiswa dengan pengalaman, kedisiplinan dan komunikasi sebagai bekal
mehasiswa terjun ke dunia ketenagakerjaan.
5)
Agar
mahasiswa mampu memadukan teori yang didapat diperkuliahan dengan kenyataan
yang ada dilapangan.
BAB
II
HASIL
DAN PEMBAHSAN
2.1. GAMBARAN UMUM PERUSAHAAN
2.1.1.
Sejarah Singkat PT Askes (Persero)
PT
Askes (Persero) merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus oleh
pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai
Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan
beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya. Sejarah singkat penyelenggaraan
program Asuransi Kesehatan sebagai berikut :
1968
Pemerintah
Indonesia mengeluarkan kebijakan yang secara jelas mengatur pemeliharaan
kesehatan bagi Pegawai Negeri dan Penerima Pensiun (PNS dan ABRI) beserta
anggota keluarganya berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 230 Tahun 1968.
Menteri Kesehatan membentuk Badan Khusus di lingkungan Departemen Kesehatan RI
yaitu Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK), dimana oleh
Menteri Kesehatan RI pada waktu itu (Prof. Dr. G.A. Siwabessy) dinyatakan
sebagai embrio Asuransi Kesehatan Nasional.
1984
Untuk
lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi peserta dan agar
dapat dikelola secara profesional, Pemerintah menerbitkan Peraturan Pemerintah
Nomor 22 Tahun 1984 tentang Pemeliharaan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil,
Penerima Pensiun (PNS, ABRI dan Pejabat Negara) beserta anggota keluarganya.
Dengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1984, status badan penyelenggara
diubah menjadi Perusahaan Umum Husada Bhakti.
1991
Berdasarkan
Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991, kepesertaan program jaminan
pemeliharaan kesehatan yang dikelola Perum Husada Bhakti ditambah dengan
Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya. Disamping itu, perusahaan
diijinkan memperluas jangkauan kepesertaannya ke badan usaha dan badan lainnya
sebagai peserta sukarela.
1992
Berdasarkan
Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 status Perum diubah menjadi Perusahaan
Perseroan (PT Persero) dengan pertimbangan fleksibilitas pengelolaan keuangan,
kontribusi kepada Pemerintah dapat dinegosiasi untuk kepentingan pelayanan
kepada peserta dan manajemen lebih mandiri.
2005
Berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1241/Menkes/XI/2004 PT Askes (Persero)
ditunjuk sebagai penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin
(PJKMM). PT Askes (Persero) mendapat penugasan untuk mengelola kepesertaan
serta pelayanan kesehatan dasar dan rujukan
2008
Pemerintah
mengubah nama Program Jaminan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin (PJKMM) menjadi
Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). PT Askes (Persero)
berdasarkan Surat Menteri Kesehatan RI Nomor 112/Menkes/II/2008 mendapat
penugasan untuk melaksanakan Manajemen Kepesertaan Program Jamkesmas yang
meliputi tatalaksana kepesertaan, tatalakasana pelayanan dan tatalaksana
organisasi dan manajemen.
Sebagai
tindak lanjut atas diberlakukannya Undang-undang Nomor 40/2004 tentang SJSN PT
Askes (Persero) pada 6 Oktober 2008 PT Askes (Persero) mendirikan anak
perusahan yang akan mengelola Kepesertaan Askes Komersial. Berdasarkan Akta
Notaris Nomor 2 Tahun 2008 berdiri anak perusahaan PT Askes (Persero) dengan
nama PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia yang dikenal juga dengan sebutan PT
AJII
2009
Pada
tanggal 20 Maret 2009 berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keuangan Nomor
Kep-38/KM.10/2009 PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia selaku anak perusahaan
dari PT Askes (Persero) telah memperoleh ijin operasionalnya. Dengan
dikeluarkannya ijin operasional ini maka PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia
dapat mulai menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi masyarakat.
2011
Terkait
UU Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional di tahun 2011, PT
Askes (Persero) resmi ditunjuk menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) yang meng-cover jaminan kesehatan seluruh rakyat Indonesia yang
tertuang dalam UU BPJS Nomor 24 tahun 2011.
2.1.2.
Landasan Hukum
PT
Askes (Persero) yang berkedudukan di Jakarta didirikan dengan Akte Notaris
Muhani Salim, SH Nomor 104 tanggal 20 Agustus 1992 yang telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Akte Notaris NM Dipo Nusantara Pua Upa, SH Nomor 37,
tanggal 19 Agustus 2008 yang mempunyai maksud dan tujuan serta kegiatan sebagai
berikut :
Maksud
dan tujuan perseroan ialah turut melaksanakan dan menunjang kebijakan dan
program Pemerintah di bidang ekonomi dan pembangunan nasional pada umumnya,
khususnya di bidang asuransi sosial melalui penyelenggaraan asuransi/jaminan
kesehatan bagi pegawai negeri sipil, penerima pensiun, veteran, perintis
kemerdekaan beserta keluarganya, dan masyarakat lainnya, serta optimalisasi
pemanfaatan sumber daya Perseroan untuk menghasilkan jasa yang bermutu tinggi
dan berdaya saing kuat, guna meningkatkan nilai manfaat bagi peserta dan nilai
Perseroan dengan menerapkan prinsip-prinsip Perseroan Terbatas.
Untuk mencapai maksud dan tujuan
tersebut diatas, Perseroan dapat melaksanakan kegiatan usaha sebagai berikut :
1. Menyelenggarakan asuransi kesehatan
yang bersifat menyeluruh (komprehensif) bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima
Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekanaan beserta Keluarganya.
2. Menyelenggarakan asuransi kesehatan
bagi Pegawai dan Penerima Pensiun Badan Usaha dan Badan lainnya.
3. Menyelenggarakan jaminan kesehatan
bagi masyarakat yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah
sesuai dengan prinsip penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial Nasional.
4. Melakukan kegiatan investasi dengan
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2.1.3. Visi dan Misi
Visi
Menjadi Spesialis dan pusat unggulan
Asuransi Kesehatan di Indonesia
Misi
·
Memberikan
kepastian jaminan pemeliharaan kesehatan kepada peserta (masyarakat Indonesia)
melalui sistem pengelolaan yang efektif dan efisien
·
mengoptimalkan
pengelolaan dana dan pengembangan sistem untuk memberikan pelayanan prima
secara berkelanjutan kepada peserta
·
mengembangkan
pegawai untuk mencapai kinerja optimal dan menjadi salah satu keunggulan
bersaing utama perusahaan.
·
membangun
kordinasi dan kemitraan yang erat dengan seluruh stakeholder untuk bersama
menciptakan pelayanan kesehatan yang berkualitas
2.1.4. Tujuan
Perusahaan
Turut
melaksanakan dan menunjang kebijakan dan program Pemerintah di bidang ekonomi
dan pembangunan nasional pada umumnya, khususnya di bidang asuransi sosial
melalui penyelenggaraan asuransi/jaminan kesehatan bagi pegawai negeri sipil,
penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya, dan
masyarakat lainnya, serta optimalisasi pemanfaatan sumber daya Perseroan untuk
menghasilkan jasa yang bermutu tinggi dan berdaya saing kuat, guna meningkatkan
nilai manfaat bagi peserta dan nilai Perseroan dengan menerapkan
prinsip-prinsip Perseroan Terbatas.
Untuk
mencapai maksud dan tujuan tersebut diatas, Perseroan dapat melaksanakan
kegiatan usaha sebagai berikut :
1. Menyelenggarakan asuransi kesehatan
yang bersifat menyeluruh (komprehensif) bagi Pegawai Negeri Sipil,Penerima
Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekanaan beserta Keluarganya.
2. Menyelenggarakan asuransi kesehatan
bagi Pegawai dan Penerima Pensiun Badan Usaha dan Badan lainnya.
3. Menyelenggarakan jaminan kesehatan
bagi masyarakat yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh
pemerintah sesuai dengan prinsip penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial
Nasional.
4. Melakukan kegiatan investasi dengan
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2.1.5. Struktur
Organisasi
Ditinjau dari
segi karakteristik organisasi dimana organisasi PT Askes (Persero) merupakan
divisional yang berbasis wilayah.
2.1.6. Budaya
Perusahaan
Dalam
proses membangun keyakinan dan nilai-nilai (beliefs and values) yang
harus dipegang teguh oleh seluruh jajaran perusahaan mulai dari tingkat
pelaksana sampai ke tingkat manajemen telah disepakati hal-hal yang menjadi
ciri-ciri bagi budaya perusahaan, sesuai dengan visi dan misi perusahaan, yaitu
:
·
Integritas
·
Kerjasama
·
Pelayanan
Prima
·
Inovatif
A.
Integritas
Integritas
merupakan prinsip kami dalam menjalankan setiap tanggung jawab dengan
profesional, jujur, taat azas dan dedikasi yang tinggi untuk menjadi mitra
terpercaya bagi stakeholder,
Setiap
Duta Askes yang menjunjung tinggi nilai - nilai integritas, diharapkan
memperlihatkan sikap dan perilaku sebagai berikut :
1. Melaksanakan tugas dan pekerjaan
secara konsisten sesuai kode etik
2. Disiplin terhadap waktu dan
penyelesaian pekerjaan
3. Selaras antara kata dan perbuatan
4. Bertanggung jawab terhadap hasil
yang dicapai (tidak menyalahkan pihak lain)
A. Kerjasama
Kerjasama
merupakan upaya kami menciptakan sinergi antar individu dan unit kerja dalam
suasana keterbukaan untuk meraih kesuksesan berkelanjutan.
Perilaku
yang diharapkan dari Duta Askes yang menjunjung tinggi semangat kerjasama
adalah :
1. Memahami dan menjalankan perannya
sebagai anggota tim dengan baik''
2. Melakukan komunikasi secara efektif
untuk membangun koordinasi antar individu dan unit kerja
3. Menerima dan memberikan kritik/saran
secara terbuka sebagai nilai tambah bagi pencapaian tujuan perusahaan
4. Saling melengkapi kapabilitas antar
karyawan dalam menyelesaikan fungsi dan tugas.
B. Pelayanan Prima
Pelayanan
Prima merupakan tekad kami untuk memenuhi kebutuhan pelanggan internal dan
eksternal bahkan melebihi harapan mereka
Manifestasi sikap dan perilaku yang
diharapkan dalam rangka mewujudkan budaya pelayanan prima dari seorang Duta
Askes, adalah sebagai berikut :
1. Menunjukkan sikap ramah, tanggap dan
informatif dalam menghadapi setiap pelanggan
2. Memberikan layanan sesuai standar
layanan yang ditetapkan secara konsisten
3. Memberikan solusi secara cepat dan
akurat terhadap kebutuhan pelanggan.
C. Inovatif
Inovatif
merupakan cara kami mencapai keuanggulan berkelanjutan melalui pembelajaran
secara terus menerus, baik dari keberhasilan maupun kegagalan.
Perilaku inovatif yang diharapkan
dari Duta Askes adalah :
1. Meningkatkan pengetahuan dan
kompetensi secara aktif dan mandiri sesuai dengan bidang terkait
2. Menemukan peluang untuk
mengantisipasi tantangan ke depan dan menciptakan hal - hal baru
3. Saling berbagi pengetahuan dan
pengalaman antar individu di dalam bidang keahlian tertentu untuk mendapatkan
praktik terbaik
4. Menghadapi perubahan secara proaktif
Budaya Perusahaan
PT Askes (Persero) haruslah tercermin pada sikap dan perilaku dari setiap
individu di PT Askes di dalam pelaksanaan tugas perusahaan. Mereka yang
menerapkan keempat elemen budaya Perusahaan maka akan menjadi "insan
Askes" yang sejati.
2.1.7. Dewan
Direksi
Susunan
Dewan Direksi PT Askes (Persero) periode 2008-2013 ditetapkan melalui Keputusan
Menteri Badan Usaha Milik Negara selaku Rapat Umum Pemegang Saham PT Askes
(Persero) Nomor : Kep-20/MBU/2008 tentang pemberhentian dan pengangkatan
anggota-anggota direksi perusahaan perseroan (Persero) PT Asuransi Kesehatan
Indonesia. Susunan Direksi PT Askes (Persero) sebagai berikut :
Gambar.
1.4
KETERANGAN
DARI KIRI KE KANAN
Purnawarman
Basundoro , Ak . MBA / Direktur Keuangan
Lahir
di Solo, 26 Mei 1961. Lulusan Diploma IV Sekolah Tinggi Administrasi Negara
tahun 1988, MBA pada University of Newbruswick , Canada tahun 1992. Sebelumnya
beliau menjabat sebagai Kepala Satuan Pengawasan Intern .
dr.Zulfarman M.Kes / Direktur SDM
& Umum
Lahir
di Padang, 18 April 1953. Dokter, lulusan Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas, Padang tahun 1981, mendapatkan gelar M.Kes pada Program Pasca
Sarjana Universitas Gajah Mada Yogyakarta. Sebelumnya beliau menjabat sebagai
Kepala Divisi Pelayanan Kesehatan Askes Komersial.
dr. Suzanna Zadli Razak, MM., HIA /
Direktur Perencanaan dan Pengembangan
Lahir
di Palembang, 07 Oktober 1957. Dokter, lulusan Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia tahun 1982, MM Internasional pada Prasetya Mulya Graduate
School of Management tahun 1999. Sebelumnya beliau menjabat sebagai Kepala PT
Askes (Persero) Regional VI
dr.
I Gede Subawa, M.Kes., AAAK / Direktur Utama
Lahir
di Tabanan, 21 Maret 1951. Dokter, lulusan Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana tahun 1978, kemudian mengambil S2 Magister Rumah Sakit di UGM tahun
1996. Sebelumnya beliau menjabat sebagai Direktur Operasional PT Askes
(Persero).
dr.
Umbu Marambadjawa Marisi, MPH., HIA., MHP., AAK / Direktur Operasional
Lahir
di Payeti, 15 Oktober 1950. Dokter, lulusan Fakultas Kedokteran Universitas
Gajah Mada tahun 1980, MPH pada School of Public Health, University of Hawaii ,
USA tahun 1997. Sebelumnya beliau menjabat sebagai Kepala Divisi JKPBI.
Drs. Kemal Imam Santoso, MBA / Wakil
Direktur Utama
Lahir
di Surabaya, 07 Agustus 1960. Lulusan S1 Ekonomi Universitas Airlangga tahun
1983, MBA pada California State University , USA tahun 1988. Sebelumnya beliau
menjabat sebagai Deputy Country Manager, VISA International, pernah menjabat
sebagai country marketing director Citibank, dan Senior Vice President,
Wealth Management PT Bank Mandiri
2.2.
Kegiatan
Pokok Perusahaan
2.2.1.
Prinsip
Prinsip GCG
Prinsip-prinsip
Good Corporate Governance yang dikembangkan oleh PT Askes (Persero) adalah : Tranparency,
Accountability, Responsibility, Independency, Fairness .
Good
Corporate Governance pada PT Askes (Persero) senantiasa menjadi pola pikir dan
pola kerja di setiap langkah dan tindak seluruh jajaran perusahaan.
Sebagai
landasan untuk menciptakan sistem kerja yang efisien dan efektif dalam
pengelolaan sumber daya manusia serta untuk meningkatkan tanggung jawab
manajemen pada pemegang saham atau stakeholders lainnya. Dalam menunjang
kebijakan Good Corporate Governance diperlukan adanya mekanisme secara tertib
pada :
Sistem
Perencanaan dan Pengendalian. Didalamnya merupakan pola pengelolaan secara
profesional dan tercakup dalam sistem perencanaan :
·
Rencana
Kerja dan Anggaran Perusahaan (RKAP) adalah penjabaran tahunan dari Rencana
Jangka Panjang (RJP) BUMN
·
Statement
Corporate Intent (SCI) yaitu kesepakatan antara BOC, BOD, dan Pemegang Saham.
·
RJP
adalah rencana strategis yang mencakup rumusan mengenai tujuan dan sasaran yang
hendak dicapai BUMN dalam jangka waktu 5 ( lima ) tahun.
2.2.3. Penerapan Prinsip GCG
Tujuan
diterapkannya prinsip-prinsip Good Corporate Governance di PT Askes (Persero)
adalah Memaksimalkan nilai Perseroan dengan meningkatkan pelaksanaan
prinsip-prinsip keterbukaan, akuntabilitas, tanggung jawab, independensi dan
keadilan agar Perseroan memiliki daya saing yang kuat, baik secara nasional
maupun internasional;
1. Mendorong pengelolaan Perseroan
secara profesional, transparan dan efisien, serta memberdayakan fungsi dan
meningkatkan kemandirian Organ;
2. Mendorong Organ dalam membuat
keputusan dan menjalankan tindakan yang dilandasi nilai moral yang tinggi dan
kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku serta kesadaran
akan adanya tanggung jawab sosial Perseroan terhadap Stakeholder maupun
kelestarian lingkungan di sekitar Perseroan;
3. Meningkatkan kontribusi Perseroan
dalam perekonomian nasional;
4. Memberikan pedoman bagi Komisaris,
Direksi dan Karyawan PT Askes (Persero) dalam melaksanakan tugasnya sesuai
kewenangan masing-masing;
5. Pengelolaan sumber daya dan risiko
secara lebih efisien dan efektif; dan
6. Mengendalikan potensi maupun
benturan kepentingan.
2.2.3. Pengendalian Intern
Pengendalian
intern merupakan sebuah proses yang dipengaruhi oleh dewan direksi, manajemen
dan pihak lain yang dirancang untuk memberikan keyakinan memadai guna menjamin
efektivitas dan efisiensi operasi, keandalan laporan keuangan dan ketaatan
terhadap hukum dan peraturan.
Pengendalian intern terdiri dari
lima komponen, yaitu:
Lingkungan Pengendalian,
Yang Antara Lain Meliputi :
·
Integritas,
nilai etika, kompetensi sumber daya manusia
·
Filosofi
dan gaya kepemimpinan manajemen dalam melaksanakan kewenangan dan tanggung
jawabnya
·
Pendelegasian
wewenang dan tanggung jawab
·
Pengorganisasian
dan pengembangan sumber daya manusia
·
Perhatian
dan arahan yang diberikan oleh dewan direksi.
1.
Penilaian
risiko, meliputi proses mengidentifikasi, menganalisis dan mengukur risiko yang
relevan dengan pencapaian tujuan perusahaan dan sekaligus akan menjadi dasar
mengenai bagaimana risiko tersebut akan dikelola.
2.
Aktivitas
pengendalian, meliputi kebijakan dan prosedur yang dirancang untuk mengelola
risiko yang berpotensi mengganggu pencapaian tujuan perusahaan pada setiap
tingkat dan unit perusahaan seperti misalnya prosedur otorisasi, verifikasi,
rekonsiliasi, penilaian atas prestasi kerja serta pemisahan tugas dan fungsi.
3.
Informasi
dan komunikasi, meliputi proses penyajian mengenai kegiatan operasional,
keuangan dan ketaatan terhadap ketentuan dan peraturan perusahaan Pemantauan
(monitoring), meliputi pemantauan atas kualitas pengendalian intern pada setiap
tingkat dan unit perusahaan, yang dilakukan melalui pemantauan secara
berkesinambungan atau secara khusus.
4.
Informasi
dan komunikasi, meliputi proses penyajian mengenai kegiatan operasional,
keuangan dan ketaatan terhadap ketentuan dan peraturan perusahaan Pemantauan
(monitoring), meliputi pemantauan atas kualitas pengendalian intern pada setiap
tingkat dan unit perusahaan, yang dilakukan melalui pemantauan secara
berkesinambungan atau secara khusus.
2.3.
Hasil
Praktik Kerja Lapangan (PKL)
Praktik Ker ja
Lapangan (PKL) dilakukan selama kurang lebih 2 bulan untuk memantapkan skil,
pengalaman, dan pengetahuan tentang dunia kerja. Disini juga Penyusun dituntut
untuk mau dan harus melaksanakan Praktik Kerja Lapangan (PKL) karena selain
menjadi salah satu syarat untuk menyelesaikan Study Diploma 1 (D1) di Pusat
Pelatihan dan Pengembangan Profesi Mataram (P4M) juga menjadi kesempatan
Penyusun untuk mempelajari bagaimanan dunia kerja di lapanngan.
Dari kegiatan Praktik
Kerja Lapangan (PKL) yang dilakukan Penyusun di PT. Askes (Persero) Cabang
Mataram selama kurang lebih 2 bulan, banyak sekali pelajaran dan pengetahuan
yang didapat selama pendidikan di Pusat Pelatihan dan Pengembangan Profesi
Mataram (P4M) yang bisa diamalkan dan
praktikan di PT Askes (Persero) Cabang Mataram seperti Typing Master, Microsoft
Ofice (Word dan Excel), Presentasi ( Microsoft Ofice Power Point), Corel Drow,
Internet, Telepone, Manajemen Perkantoran (Organisasi Perusahaan,Komunikasi
Perkantoran, Pelayanan, Front Ofice, klien, dan klaim), dan Pengembangan diri
dan Kepribadian.
Adapun hasil Praktik
Kerja Lapangan (PKL) yang Penyusun dapatkan selama pelaksanaan Praktik Kerja
Lapangan (PKL) di PT. Askes (Persero) Cabang Mataram adalah sebagai berikut :
1)
Kearsipan
2)
Microsoft
Ofice OutLook
3)
Pelayanan
Kepesertaan PT Askes (Persero)
4)
Pelayanan
Mitara/Provider atau PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) PT Askes (Persero)
5)
Pelayanan
Kesehatan
6)
Pengetahuan
tentang Dunia Kesehatan (Penyakit, alat kesehatan, dan Obat-abatan)
7)
Worshop
dan Sosialisai Pengelolaan Penyakit
8)
Entri
data
9)
Perjanjian
Kerja Sama (PKS)
10) Jaringan Komputer dalam perkantoran PT Askes
(Persero)
2.4. PEMBAHASAN
Adapun pembahasan
mengenai bagaimana “Hubungan Kemitraan dan Pengendalian Manfaat pada PT Askes
(Persero) Cabang Mataram” yang menjadi pokok permasalahan dalam laporan ini.
Penyusun akan membagi pembahasan pokok permasalahan menjadi 2 (dua), yang
pertama penyusun akan membahas mengenai Hubungan Kemitraan, dan yang kedua
Penyusun akan membahas mengenai bagaimana Pengendalian Manfaat yang dilakukan
PT. Askes (Persero) Cabang Mataram.
2.4.1.HUBUNGAN KEMITRAAN
PT Askes (persero)
Cabang Mataram melakukan hubungan kemitraan dengan beberapa Provider,
diantaranya yaitu :
1.
Puskesmas Atau Dokter Keluaga
Puskesmas atau
Dokter keluarga merupakan pintu masukdalam rangkaian pelayanan kesehatan.
Pelayanan kesehatan di PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) tingkat pertama adalah
pelayanan dasar yang sifatnya lebih sederhana dan menyerap biaya yang lebih
kecil dari pelayanan tingkat lanjutan.
2. Rumah
Sakit
Pada saat ini rumah
sakit milik pemerintah, yang merupakan PPK utama secara otomatis (tampa
seleksi) menjadi PPK PT Askes (Persero). Karena rumah sakit pemerintah tidak
melalui proses seleksi. Selain itu PT Askes (Persero) juga bekerjasama dengan RS
Swasta untuk memberikan pelayanan tingkat lanjut kepada peserta. Tetapi,
sebelum menjadi PPK PT Askes (Persero) milik swasta harus dilaksanakan seleksi
terlebih dahulu.
3. Apotek
apotek merupakan Provider PT Askes
Tinggkat Lanjut setelah Rumah Sakit. Apotek yamg menjadi PPK PT Askes (Persero)
adalah apotek yang memenuhi criteria (melewati seleksi dulu).
4. Optik
Selain Apotek, PT
Askes Persero juga bekerjasama dengan Optik sebagai Provider tingkat lanjut
(PPK tingkat lanjut). Seperti halnya dengan Apotek, Optik juga harus melewati
seleksi dulu sebelum menjadi PPK PT Askes (Persero).
2.4.2. PERJANJIAN
KERJA SAMA (PKS)
Semua Provider yang bekerja sama
dengan PT Askes (Persero) diikat oleh Perjanjian Kerja Sama (PKS)
Manfaat PKS
1)
Sebagai
dokumen tertulis tentang pelayanan yang dapat diberikan kepada peserta.
2)
Pengawasan
terhadap pelayanan, untiliasi dan biaya.
3)
Proteksi
hokum – mencegah terjadinya mis persepsi tentang tanggung jawab, mekanisme
pembayaran dan isu lain yang disepakati.
System PKS
1)
Mengacu
pada pedoman dan tehnik penulisan dan perancangan naskah perjanjian PT Askes
(Persero) yang berlaku.
Ruang Lingkup PKS
1)
Cakupan
pelayanan (benefit package) dan prosedur pelayanan kesehatan oleh PPK
2)
Hak
dan kewajiban masing-masing pihak.
3)
Ketentuan
biaya pelayanan kesehatan.
4)
Tata
cara penagihan dan pembayaran.
5)
Sanksi
6)
Jangka
waktu perjanjian.
7)
Perpanjang
Kontrak (Rekredentialing)
8)
Jika
jangka waktu perjanjian berakhir.
9)
Kunjungan
lapangan, untuk menilai secara lansung kepatuhan terhadap isi kontrak dan
penilayan terhadap fasilitas.
10) Rewiew laporan keuangan.
11) Review terhadap keluhan peserta
terhadap pelayanan provider.
12) Komitment PPK dalam memberikan
pelayanan, misalnya: implementasi SIM PT Askes (Persero), keberadaan dokter,
response time terhadap kasusu emergency , dan sebagainya.
13) Identifikasi tentang pelayanan yang
mengalami peningkatan.
2.4.3.PENGENDALIAN
MANFAAT
Yang dimaksud
dengan Pengendalian Manfaat disini adalah Pengendalian yang dilakukan PT Askes
(Persero) dalam semua yang berkaitan dengan Asuransi Kesehatan Sosial agar
tidak terjadi hal-hal diluar yang menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dan
bisa dimanfaatkan sesuai tempat dan kebutuhan.
Disini
Penyusun akan membahas beberapa hal mengenain Pengendalian Manfaat yang
dilakukan PT Askes (Persero) Cabang Mataram yang penyusun Pernah dapatkan
selama Praktik Kerja Lapangan (PKL) .
2.4.3.1.
SYSTEM PEMBAYARAN PROVIDER
System pembayaran
biaya pelayanan kesehatan kapada provider juga merupakan bagian dari upaya
kendali mutu dan kendali biaya. Pelayana rawat jalan tingkat pertama dibayar dengan
system kapitasi, system kapitasi artinya besarnya biaya pelayanan ditentukan
hanya berdasarkan jumlah peserta yang menjadi tanggung jawab PPK tersebut
(jumlah peserta terdaptar pada PPK tersebut), tampa memperhatikan tingkat
penggunaan pelayanan oleh peserta. Besar biaya per jiwa ditetapkan dan dibayar
pada bulan berjalan.
Dengan system
kapitasi diharapkan PPK dapat memgelola kesehatan peserta sedemikian rupa
sehingga peserta sehat dan tidak memerlukan pengobatan. Dengan demikian maka
dana intensif bagi dokter.
Namun system kapitasi
dapat pula menjadi tidak bermanfaat dalam kendali biaya, yaitu bila dokter
keluarga tidak melakukan fungsi “gate keeper”, tetapi melakukan rujukan secar
berlebihan, artinya pelayanan yang sebenarnya dapat dilaksanakan di PPK tingkat
pertama di rujuk ke pelayanan spesialistik di Rumah Sakit.
1.
Pemantauan Kunjugan Dan Rujukan
Dalam
pemantauan kunjungan dan rujukan di PPK tingkat pertama, hal-hal_yAng perlu
diperhatikan adalah sebagai berikut :
1)
Laporan
kunjungan dan rujukan dari PPK tingkat pertama
2)
Rujuk
sesuai indikasi medis dan bersifat spesialistik serta rujuk penunjang
diagnostic
3)
Rujuk
bukan atas permintaan peserta
2.
Komunikasi PPK Dan Askes Optimal
Komunikasi
antara PT Askes (Persero) denga PPK tidak hanya berkaitan pada saat pembayaran
secara kapitasi akan tetapi hubungan antara Askes dengan PPK harus intensip dan
komunikatif hinggan PPK tingkat pertama merasa memiliki dan turut melakukan
pengendalian mutu dan biaya pelayanan kesehatan dengan cara melakukan hubungan
kemitraan.
2.4.3.2. KENDALI UTILISASI DAN BIAYA
1. Review
utilitas (monitoring), evaluasi dan intervensi
Review
utilitas berarti memantau (monitoring) dan menilai (evaluasi) serta menganalisa
pelayanan yang telah terjadi dalam suatu perriode tertentu.
Review
utilitas dilaksanakan setiap bulan. Dengan upaya ini, dapat di ketahui prilaku
PPK dalam memberikan pelayanan kepada peserta, apakah memperhatikan unsure
pengendalian, misalanya dilihat dari frekuensi rujukan. Secara rata-rata
nasionala angka rujukan ridak lebih dari 20%. Artinya dari seluruh pasien yang
berobat, sebesar 80% dapat diobati PPK tingkat dasar dan sekitar 20% yang
membutuhkan pelayanan spesialistik.
1.4.3.3. NEGOSIASI TARIF
1. Prinsip
dalam negosiasi tarif :
1)
Tarif
yang tertera dalam PERMENKES dan SKB MENKED-MENDAGRI adalah tarif maksimum,
akan sangat menunjang efesiensi apabila dapat disepakati dibawah tarif maksimum
tersebut.
2)
Rumah
Sakit dan PT Askes (Persero) harus berada pada posisi yang wajar, dilaksanakan
dengan transparan.
3)
Kertas
kerja negosiasi tarif didokumentasikan sebagai dokumen pendukung kontrak.
4)
Dasar
dalam negosiasi adalah dengan memperhatikan pengalaman utilisasi pelayanan oleh
peserta PT Askes (Persero) pada tahun atau periode sebelumnya.
5)
Tarif
yang berlaku untuk umum tidak dapat dijadikan sebagai patokan namun dapat
digunakan sebagai pembanding untuk mengatahui posisi tarif PT Askes (Persero)
terhadap tarif umum.
6)
Untuk
jenis pelayanan yang berpotensi untuk terjadi abuse/fraud dari berbagai pihak
menjadi prioritas untuk dikenakan iur biaya.
7)
Bila
hasil dari perhitungan yang disepakati besaran tarif lebih besar dari tarif
PERMENKES/SKB MENKES-MENDAGRI, maka diperlukan iur biaya. Yang dimaksud dengan
iur biaya adalah sejumlah uang yang harus dibayar dan menjadi beban peserta,
tetapi besaran ini harus pasti dan diluar iur biaya tersebut tidak ada lagi
pungutan kepada peserta/pasien. Diupayakan agar besaran iur biaya wajar,
terjangkau dan perpotensial lebih kecil dari yang ditanggung Askes (sekitar
20%).
Tarif yang
diberlakukan berlaku untuk periode minimal satu sampai tiga tahun.
2. Hal-Hal
yang Perlu Diperhatikan dalam Negosiasi Tarif
Jenis pelayanan yang tersedia dirumah
sakit :
1) Untuk jenis pelayanan yang tersedia di
SKB, tetapi tidak tersedia di rumah sakit, maka tidak perlu dicantumkan dalam
PKS.
2)
Untuk
jenis pelayanan yang ada di rumah sakit, tetapi tidak tercantum dalam SKB, maka
dilakukan kesepakatan untuk penyertaan dengan jenis pelayanan yang ada di SKB
dengan mempertimbangkan :
·
Tingkat
kesulitan
·
Lama
tindakan
·
Resiko
tindakan
·
Kecanggihan
alat yang diggunakan
·
Tingkat
keahlian oprator
3)
Operasi
khusus hanya bias dilakukan di Rumah Sakit kelas A dan kelas B.
Dalam hal ini PT
Askes (Persero) harus memiliki informasi yang akurat tentang jenis pelayanan
tersebut, sehingga tidak merugikan PT Askes (Persero). Untuk itu bila
diperlukan dapat mengacu pada standar pelayanan medis yang berlaku dari DEPKES
atau Rumah Sakit, atau dapata didiskusikan dengan Tim Dewan Pertimbangn Medik
a.
Pelayanan Paket dan Luar Paket
Pelayanan paket
adalah tarip pelayanan kesehatan dimana untuk beberapa jenis pelayanan
ditetapkan dalam satu harga (tarip) dilaksanakan pada hari yang sama dan UPF
yang sama.
Untuk mendapatkan
tarip kesepakatan saat melakukan
degosiasi harus memperhatikan factor kekerapan/frekuensi.
Setiap jenis
pelayanan Luar Paket (fee for Services) ditetapkan tarip, artinya setiap kali
pelayanan yang diberikan kepada peserta akan menjadi tanggungan PT Askes
(Persero) sesuai tarip yang disepakati. Dengan system ini, PT Askes (Persero)
membayar PPK dengan wajar dan bagi RS system ini juga member kemungkinan
pelayanan yang berlebihan. Petugas PT Askes (Persero) dalam melakukan negosiasi
harus member perhatian besar pada jenis pelayanan yang memungkinkan diberikan
secara berlebihan/overutilisaso/abuse. Perhitungan harus dilakukan degna teliti
dan dapat deberlakukan iur biaya.
b.
Kesepakatan Tarif
Tarif yang sudah
dinegosiasi dan disepakati dituangkan dalam dokumen perjanjian kerja sama (PKS)
yang harus dipatuhi oleh kedua belah pihak. Hal-hal yang harus dituangkan dalam
tarif kesepakatan adalah :
1)
Jenis
pelayanan yang tersedia di RS
2)
Besaran
tarif untuk setiap jenis pelayanan
3)
Jenis
pelayanan yang dikenakan tarif iur biaya dan besaran iur biaya
4)
Makanisme
penagihan dan pembayaran klaim
5)
Masa
berlaku tarif
6)
Komponen
jenis pelayanan yang terdapat dalam satu paket harus dijabarkan
PKS tentang tarif
pelayanan untuk setiap RS merupakan dokumen hukum yang mengikat. Isi dari PKS ini harus dipahami dengan baik
oleh petugas PT Askes (Persero), khususnya oleh petugas lingkungan pelayanan
kesehatan (Kasie Oprasional Askes Sosial, petugas Verifikator) dan lingkungan
keuangan di kantor cabang. Untuk itu hatus dilakukan sosialisasi secara
tersetruktur.
Tarif yang sudah
disepakati untuk setiap RS ini di entri dalam system informasi computer (SIM PT
Askes) dan dilakukan up-dating table teferensi setiap kali ada perubaha tarif
yang disepakati.
c.
Informasi Tarif Kepada Peserta
Tarif yang telah
disepakati antara PT Askes (Persero) dan RS deberlakukan secara resmi bagi
peserta PT Askes (Persero). Salah satu hal yang penting adalah bahwa tarip ini
harus terinformasi dengan baik kepada peserta, khususnya untuk pelayanan
kesehatan yang seberlakukan iur biaya.
Tarip dan iur ini
harus diinformasikan kepada peserta bisa dalam bentuk leaflet atau poster yang
siap dibagikan kepada peserta atau dalam bentuk pengumuman yang ditempel di
Askes Center.
Hal ini penting agar
peserta terinformasi dengan baik tentang berapa besar jaminan yang diberikan
oleh PT Askes (Persero), dengan demikian akan member kontribusi positif dalam
tingkat kepuasan peserta.
Selain itu denga
tranparansi ini juga akan menjadi cross control peserta terhadap kemungkinan
dilakukannya pemungutan diluar iur biaya yang sudah sitetapkan dalam tarif
kesepakatan.
2.4.3.4.
KENDALI UTILISASI DAN BIAYA
Inti dari
penyelengaraan asuransi kesehatan dengan system managed care adalah kendali
utilisasi dan kendali biaya.
Kendali utilisasi
artinya mengendalikan pengunaan pelayanan keshatan yang disediakan dengan
mencegah pelayanan kesehatan yang berlebiahan (over utilisasi) atau pelayanan
kesehatan yang tidak perlu (unnessessary service). Upaya ini delakukan pada 3
pase,yaitu: prospective (sebelum pelayanan dilaksanan), concurrent (pada saat
pelayanan terjadi dan retrospective sesudah pelayanan terjadi).
2.4.3.5. UPAYA
TINDAK LANJUT
Tindak lanjut
pelaksanaan retrospektif review dimaksudkan untuk menangani agar pada pelayanan
selanjutnya pelayanan dapat dilakukan benar-benar berdasarkan indikasi medis
dengan pelayanan yang berkualitas sesuai profesionalisme medis.
1.
Meubah
Prilaku PPK dalam Memberikan Pelayanan
Dilakukan dengan cara :
1)
Feed
back data Utilisasi
2)
Feed
back untuk konfirmasi belik terhadap hala-hal yang tidak sesuai ditemukan dalam
pelayanan :
a.
Sebelum
pelayanan diberikan Konfirmasi balik jika adal hal yang janggal :
o
Permintaan
penunjang diagnostic yang berlebbihan
o
Penulisan
resep obat yang meragukan
o
Permintaan
legalisasi pelayanantindakan yang meragukan
b.
Pada
saat pelayanan sedang berjalan :
o
Konfirmasi
balik tentang sischarge planning
o
Visite
seminggu sekali, ke ruang bangsal, dan konfirmasi kepulangan penderita
c.
Sesudah
pelayanan diberikan:
o
Konsultasikan
pada Secon Opinion (dewan Pertimbangn Medik)
o
Feed
back kan ke PPK
o
Pendekatan
lebih intensif pada dokter yang sering memberikan palayanan yang agak janggal
3)
Feed
back ke PPK hasil konfirmasi
4)
Pertemuan-pertemuan
rutin dengan PPK :
a.
Pertemuan
kelompok untuk feed back utilisasi
b.
Pertemuan
informasi untuk pendekatan ke PPK
c.
Melakukan
program pengendalian secara bersama
5)
Bekerjasama
dengan kepala unit/UPF/DMF serta komite medic RS untuk menusun standard
penatalaksaanan pelayanan medis seperti :
a.
Chornic
desease management
b.
Piñata-laksanaan
Hipertensi
c.
Piñata-laksanaan
Diabetes Militus
6)
Meningkatkan
fungsi Dewan Pertimbangan Medik sebagia Secon Opinion
2. Kegiatan Promotif Dan Preventif
Kegiatan
promotif dan preventif dilaksanakan dengan tujuan untuk mengubah perilaku
peserta untuk hidup sehat bagi diri sendiri, keluarga, dan lingkungannya.
Kegiatan dapat dilakukan terintegrasi dengan PPK. Kegiatan dilakukan secara
bertahap sesuai dengan kondisi wilayah dan menurut urutan prioritas berdasarkan
hasil monitoring pelayanan kesehatan
Kegiatan
yang dapat dilaksanakan terintegrasi dengan PPK :
1)
Pelaksanaan
imunisasi
2)
Program penyuluhan kesehatah masyarakat
3)
Posyandu
manula
4)
Membentuk
grup/kelompok penguyuban peserta resiko tinggi :
o Membentuk kelompok penguyuban
penderita penyakit jantung
o Membentuk kelompok penyakit hipertensi
o Kelompok penyakit Diabetes Militus
5)
Medical
Check Up
6)
Penyediaan
pasilitas olahraga
7)
Pap
Smear
3. Laporan Pelaksanaan Utilisasi Review
Laporan
pelaksanaan utilisasi review dilakukan berjenjang. Kantor Cabang ke Kantor
Regional ke Kantor Pusat. Feed back delaksanakan oleh Kantor Regional ke Kantor
Cabang ke Kantor Pusat ke Kantor Regional.
2.4.3.6. PELAYANAN
OBAT
a.
Mekanisme
pengadaan obat DPHO di Apotek, meliputi :
1)
Setiap
pesanan obat oleh apotek atu instalasi Farmasi Rumah Sakit harus dilegalisasi
oleh PT Askes (Persero)
2)
Jenis
dan jumlah obat yang dipesan berdasarkan pada :
o
Jumlah
dan jenis obat yang dipadakai bulan sebelumnya.
o
Perkiraan
penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari
rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari kelengkapan tagihan Apotek atau
instalasi Farmasi Rumah Sakit)
b.
Pemantauan
ketersediaan obat DPHO di Apotek, meliputi :
1)
Apotek
atau Instalasi Farmasi RS berkewajiban memberikan fotocopi dari setiap faktur
penjualan dari distributor kepada PT Askes (Persero)
2)
Berdasarkan
faktur tersebut PT Askes (Persero) Kantor Cabang dapat mengetahui ktersediaan
obat di Aapotek atau Instalasi Farmasi RS. Apabila dari obat yang dipesan
umlahnya kurang atau tidak tersedia, PT Askes (Persero) Kantor Cabang segera
mengantisipaso sehingga tidak sampai menyulitkan peserta.
c. Mekanisme penanganan kekosongan obat
DPHO di Apotek
Dalam rangka
mengantisipasi kekosongan obat di apotek, Kantor Regional/Kantor Cabang
melakukan upaya-upaya sebagai berikut :
Sebelum Terjadi Kekosongan Obat.
Dilakukan
upaya preventif berupa :
-
Memotitoring
persediaan obat-obatan di apotek PPK diwilayahh kerja masing-masing secara
proaktif dan periodic (bulanan, minimal sekali 3 bulan) oleh petugas Askes
Kantor Cabang.
-
Informasi
kepada dokter di RS PPK tentang obat DPHO yang tersedia di apotek tersebut,
sehingga para dokter mengerahui obat-obatan yang tersedia di apotek PPK.
-
Dengan
demikian dokter di RS PPK mempunyai gambaran persediaan obat DPHO di apotek PPK
sebelum menulis resep obat bagi peserta Askes.
d. Setelah terjadi kekosongan obat :
Apabila ditemukan
laporan kekosongan obat diapotek, PT Askes (Persero) Regional/Cabanng
mengadakan penelitian atau klarifikasi terhadap laporan tersebut, baik kepada
apotek yang bersangkutan maupun kepada distributor (cross check). Dengan
demikian masalah yang dosampaokan kekantor Pusat adalah masalah yang sudah
diseleksi.
2.4.3.7. PENGENDALIAN PELAYANAN OBAT
1.
Verifikassi
Klaim Obat
Verifikasi
dilakukan setela entri data oleh Apotek PPK atau Kantor Cabang bagi apotekyang
belum menjalankan Aplikasi SIM Apotek PT Askes (Persero).
Hal-hal
yang perlu diperhatikan dalam verifikasi klaim dari apotek PPK :
1)
Meneliti
kesesuaian antara data yang sudah di entri oleh petugas dengan berkas, meliputi
:
a.
Kesesuaian
jenis, jumlah, dan aturan pemakaian obat dengan resep.
b.
Kesuain
diagnose dengan jenis obat yang ditagihkan.
c.
Kesuaian
peresepan obat dengan ketentuan yang ada dalam DPHO.
2)
Bila
ada yang tidak sesuai maka petugas verifikasi harus memberikan catatan tentang
ketidak sesuaian.
3)
Verifikasi
dan catatan diserahkan kepada Kepala Seksi Askes Sosial atau Oprasional Askes
Sosial.
4)
Kepala
Seksi Askes Sosial atau Oprasional Askes Sosial melakuka :
a.
Membandingkan
hasil verifikasi pada softcopy dengan hardcopy.
b.
Meneliti
kembali biaya obat khususnya yang harganya mahal.
c.
Menindaklanjuti
hal yang tidak sesuai yaitu :
5)
Klarifikasi
untuk hal yang tidak sesuai
6)
Member
feed beck kepada Apotek PPK
a.
Bila
hasil verifikasi sudah sesuai, maka Kasie Askes Sosial atau Oprasional Askes
Sosial member paraf pada formulir pengajuan klaim (FPK)
b.
Berkas
klaim desertakan kepada Kepala Seksi Administrasi dan keuangan untuk verifikasi
dan diberikan paraf pada pengajuan klaim klaim (FPK)
c.
Berkas
klaim disertakan kepada Kepala Cabang untuk disetujui dan di tanda tangani
d.
Berkas
klaim diserahkan kepada Kasie Askes Sosial atau Oprasional Askes Sosial untuk
memberikan persetujuan pada aplikasi pelayanan KC.
2.4.3.8. FRAUD DAN ABUSE
Fraud dan
Abuse merupakan kecurangn dalam pelayanan kesehatan, yang mengakibatkan
peningkatan biaya pelayanan kesehatan.
b. Jenis-Jenis
Fraud
Hal-hal yang lebih
penting dan bermanfaat untuk mengatasi fraud/abuse adalah melakukan pencegahan
terhadap kemunginan terjadinya kasus, dan mendeteksi adanya kasus fraud/abuse.
Kegiatan ini dikenal dengan program anti fraud. Untuk memudahkan mengatasi
ataupu melakukan prevensi, deteksi dan investigasi fraud/abuse, program anti
fraud membagi tipe fraud berdasarkan pelaku fraud, sebagai berikut :
1)
Provider
fraud
2)
Consumer
fraud
3)
Internar
fraud
1. Program
Anti Fraud
a. Prenventif/Pencegahan
Terjadinya Fraud Dan Abuse
Frau dan abuse pada
umumnya sulit terdeteksi. Mengatasi fraud yang paling penting adalah melakukan
tindakan preventif. Untuk hal tersebut maka problem atau merupakan focus
pencegahan kemungkinan terjadinya Fraud.
Pemilihan provir dan kontrak dengan
provider
1)
Pemilihan
provider harus dilakukan sesuai kerentuan dan criteria yang telah ditetapkan.
Kontrak provider harus mencantumkan dengan jelas jenis-jenis pelayanan dan
tarip pelayanan, serta penjelasannya. Tarip pelayanan atau serta pembiayaan
mengikuti tarip SKB yang berlaku, dan
untuk provider yang tidak menggunakan SKB, system pembiayaan fee for service dianjurkan untuk
dihindari.
2)
Monitoring
dan evaluasi terhadap performance provider
Monitoring dan
evaluasi ini dilakukan pada setiap provider PT Askes (Persero), terhadap
hal-hal berikut :
a)
Askes
terhadap pelayanan pada provider
b)
Mutu
pelayanan
c)
Utilisasi
pelayanan :
o
Underuntilisasi
o
Over
Utilisasi
o Pelayanan sesuai kebutuhan medis
BAB
III
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
Dari hasil praktik kerja lapangan (PKL)
yang dilakukan Penyusun selam kurang lebih 2 bulan dapat ditarik kesimpulan
sebagi berikut :
1.
Dilihat
dari potensi yang ada di PT Askes (Persero) Cabang Mataram, Sumber Daya Manusis
(SDM) kariawan PT Askes (Persero) didukung oleh pengetahuan provider tentang
pelayanan kesehatan Askes sangat baik untuk pelaksaan pelayanan kesehatan
kepada peserta Askes.
2.
Pelayanan
yang diberikan kepada peserta Askes hampir melampaui batas standar pelayanan yang menjadi target PT
Askes (persero).
3.
Penyelenggaraan
Pengelolaan Penyakit Diabetes Militus (PPDM) dan Pengelolaan Penyakit
Hipertensi (PPHT) sangat bermanfaat bagi peserta Askes yang menderita penyakit
Diabetes Militu (DM) dan Hipertensi (HT).
4.
Dengan
pengadaan Askes Center peserta Askes menajadi sangat dimudahkan dalam pelayanan
kesehatan dan peserta dapat cepat mengetahui program PT Askes (Persero).
5.
Penyelenggaraan
do’a sebelum memulai bekerja dan do’a sebelum pulang kerja sangan berguna untuk
kariawan PT Askes (Persero) untuk tetap taqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
6.
Dan
penyelenggaraan Wildly Inportan Goals (WIG) yang dilakukan setiap sekali
seminggu oleh PT Askes (Persero) sangat
bermanfaat dan berguna untuk mengevaluasi hasil kerja kariawan selama seminggu
tarahir dan meninjau kariawan untuk meningkatkan kinerja PT Askes (Persero).
Pengendalian
pelayanan kesehatan bagi jajaran PT Askes (Persero) merupakan suatu bentuk dari
seluruh kegiatan pengelolaan program yang dilakukan. Kendali mutu dan biaya
pelayanan merupakan inti bisnis PT Askes (Persoro) untuk mempersiakan diri
menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).
3.2. Saran
Berdasarkan
pengalaman Penyusun selama Praktik Kerja Lapangan (PKL) Penyusung mengutarakan
bebrapa saran antara lain sebagai berikut :
1.
Keritik
dan saran dari peserta Askes lebih diperhatikan.
2.
Lebih
banyak mengadakan sosialisasi ke Peserta Askes agar semua peserta Askes
mengetahui setiap program baru dari PT. Askes (Persero).
