Subscribe:

Ads 468x60px

Labels

Rabu, 01 Agustus 2012

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.      LATAR BELAKANG PERMASALAHAN
Di dalam oprasionalisasi program PT. Askes (Persero) di lapangan, inti bisnis yang diselenggarakan adalah menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu bagi peserta dengan biaya yang efisien. Pelayanan kesehatan tidak dilakukan PT. Askes (Persero), tetapi oleh jaringan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang menjalin ikatan kerjasama dengan PT. Askes (Persero). Pelayanan kesehatan kepada peserta diberikan oleh PPK, namum output akhirnya, yaitu mutu pelayanan dan biaya yang ditimbulkan menjadi tanggung jawab PT. Askes (Persero).
Dengan posisi seperti ini maka jajaran oprasional PT. Askes (Persero) di lapangan khususnya yang berkaitan dengan fungsi pelayanan kesehatan harus memahami betul peran dan fungsinya sehingga pelayanan kesehatan yang diterima oleh peserta dapat dijamin mutunya, dengan biaya yang efisien.
Sudah menjadi kebijakan perusahaan bahwa 85% - 90% dari premi yang ditrima dialokasikan untuk biaya pokok, yaitu untuk biaya pelayanan kesehatan lansung, biaya pelayanan kesehatan tidak lansung dan cadangan biaya pelayanan kesehatan (cadangan premi dan cadangan klaim). Biaya yang dialokasikan ini harus dikelola dengan baik sehingga pemanfaatanya efektif, tepat sasaran serta tidak terjadi pemborosan secara sengaja maupun tidak sengaja oleh pihak rumah sakit, peserta, maupun PT Askes (Persero).
1.2.      POKOK PERMASALAHAN
Dalam penulisan ini penulis akan membahas masalah bagaimana “Hubungan Kemitraan dan Pengendalian Manfaat pada PT Askes (Persero) Cabang Mataram”.
1.3.      TUJUAN DAN KEGUNAAN PERAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)
3.1.    Tujuan Laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL)
1)    Untuk meningkatkan pengetahuan dan wawasan tentang dunia kerja yang berhubungan dengan pelayanan hubungan kemitraan dan pengendalian mamfaat dalam hal Asuransi Kesehatan.
2)    Untuk menerapkan dan mengembangkan kemampuan yang diproleh dari Lembaga.
3)    Untuk mengetahui sejauh mana usaha yang diupayakan oleh PT Askes (Persero) dalam rangkan memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Askes.
4)    Untuk mengetahui bagai mana cara memberikan pelayanan kepada mitra atau provider
2.4.7.   Kegunaan Praktik Kerja Lapangan (PKL)
1)    Sebagai salah satu persyaratan mata kuliah program pendidikan satu tahun (D1) di Pusat Pelatihan dan Pengembangan Profesi Mataram (P4M).
2)    Untuk menerapkan keterampilan dan meningkatkan wawasan dalam memenuhi tuntutan dunia kerja yang semakin menantang.
3)    Untuk meningkatkan kemampuan yang diproleh dari lembaga dengan cara terjun lansung kedunia ketenagakerjaan.
4)    Membekali mahasiswa dengan pengalaman, kedisiplinan dan komunikasi sebagai bekal mehasiswa terjun ke dunia ketenagakerjaan.
5)    Agar mahasiswa mampu memadukan teori yang didapat diperkuliahan dengan kenyataan yang ada dilapangan.




BAB II
HASIL DAN PEMBAHSAN
2.1.  GAMBARAN UMUM PERUSAHAAN
2.1.1.   Sejarah Singkat PT Askes (Persero)
PT Askes (Persero) merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya. Sejarah singkat penyelenggaraan program Asuransi Kesehatan sebagai berikut :
1968
Pemerintah Indonesia mengeluarkan kebijakan yang secara jelas mengatur pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri dan Penerima Pensiun (PNS dan ABRI) beserta anggota keluarganya berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 230 Tahun 1968. Menteri Kesehatan membentuk Badan Khusus di lingkungan Departemen Kesehatan RI yaitu Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK), dimana oleh Menteri Kesehatan RI pada waktu itu (Prof. Dr. G.A. Siwabessy) dinyatakan sebagai embrio Asuransi Kesehatan Nasional.
1984
Untuk lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi peserta dan agar dapat dikelola secara profesional, Pemerintah menerbitkan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1984 tentang Pemeliharaan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun (PNS, ABRI dan Pejabat Negara) beserta anggota keluarganya. Dengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1984, status badan penyelenggara diubah menjadi Perusahaan Umum Husada Bhakti.

1991
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991, kepesertaan program jaminan pemeliharaan kesehatan yang dikelola Perum Husada Bhakti ditambah dengan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya. Disamping itu, perusahaan diijinkan memperluas jangkauan kepesertaannya ke badan usaha dan badan lainnya sebagai peserta sukarela.
1992
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 status Perum diubah menjadi Perusahaan Perseroan (PT Persero) dengan pertimbangan fleksibilitas pengelolaan keuangan, kontribusi kepada Pemerintah dapat dinegosiasi untuk kepentingan pelayanan kepada peserta dan manajemen lebih mandiri.
2005
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1241/Menkes/XI/2004 PT Askes (Persero) ditunjuk sebagai penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin (PJKMM). PT Askes (Persero) mendapat penugasan untuk mengelola kepesertaan serta pelayanan kesehatan dasar dan rujukan
2008
Pemerintah mengubah nama Program Jaminan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin (PJKMM) menjadi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). PT Askes (Persero) berdasarkan Surat Menteri Kesehatan RI Nomor 112/Menkes/II/2008 mendapat penugasan untuk melaksanakan Manajemen Kepesertaan Program Jamkesmas yang meliputi tatalaksana kepesertaan, tatalakasana pelayanan dan tatalaksana organisasi dan manajemen.
Sebagai tindak lanjut atas diberlakukannya Undang-undang Nomor 40/2004 tentang SJSN PT Askes (Persero) pada 6 Oktober 2008 PT Askes (Persero) mendirikan anak perusahan yang akan mengelola Kepesertaan Askes Komersial. Berdasarkan Akta Notaris Nomor 2 Tahun 2008 berdiri anak perusahaan PT Askes (Persero) dengan nama PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia yang dikenal juga dengan sebutan PT AJII
2009
Pada tanggal 20 Maret 2009 berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keuangan Nomor Kep-38/KM.10/2009 PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia selaku anak perusahaan dari PT Askes (Persero) telah memperoleh ijin operasionalnya. Dengan dikeluarkannya ijin operasional ini maka PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dapat mulai menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi masyarakat.
2011
Terkait UU Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional di tahun 2011, PT Askes (Persero) resmi ditunjuk menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang meng-cover jaminan kesehatan seluruh rakyat Indonesia yang tertuang dalam UU BPJS Nomor 24 tahun 2011.
2.1.2.   Landasan Hukum
PT Askes (Persero) yang berkedudukan di Jakarta didirikan dengan Akte Notaris Muhani Salim, SH Nomor 104 tanggal 20 Agustus 1992 yang telah beberapa kali diubah terakhir dengan Akte Notaris NM Dipo Nusantara Pua Upa, SH Nomor 37, tanggal 19 Agustus 2008 yang mempunyai maksud dan tujuan serta kegiatan sebagai berikut :
Maksud dan tujuan perseroan ialah turut melaksanakan dan menunjang kebijakan dan program Pemerintah di bidang ekonomi dan pembangunan nasional pada umumnya, khususnya di bidang asuransi sosial melalui penyelenggaraan asuransi/jaminan kesehatan bagi pegawai negeri sipil, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya, dan masyarakat lainnya, serta optimalisasi pemanfaatan sumber daya Perseroan untuk menghasilkan jasa yang bermutu tinggi dan berdaya saing kuat, guna meningkatkan nilai manfaat bagi peserta dan nilai Perseroan dengan menerapkan prinsip-prinsip Perseroan Terbatas.
Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut diatas, Perseroan dapat melaksanakan kegiatan usaha sebagai berikut :
1.    Menyelenggarakan asuransi kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekanaan beserta Keluarganya.
2.    Menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi Pegawai dan Penerima Pensiun Badan Usaha dan Badan lainnya.
3.    Menyelenggarakan jaminan kesehatan bagi masyarakat yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah sesuai dengan prinsip penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial Nasional.
4.    Melakukan kegiatan investasi dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2.1.3.   Visi  dan Misi
 Visi
Menjadi Spesialis dan pusat unggulan Asuransi Kesehatan di Indonesia
Misi
·         Memberikan kepastian jaminan pemeliharaan kesehatan kepada peserta (masyarakat Indonesia) melalui sistem pengelolaan yang efektif dan efisien
·         mengoptimalkan pengelolaan dana dan pengembangan sistem untuk memberikan pelayanan prima secara berkelanjutan kepada peserta 
·         mengembangkan pegawai untuk mencapai kinerja optimal dan menjadi salah satu keunggulan bersaing utama perusahaan.
·         membangun kordinasi dan kemitraan yang erat dengan seluruh stakeholder untuk bersama menciptakan pelayanan kesehatan yang berkualitas
2.1.4.   Tujuan Perusahaan
Turut melaksanakan dan menunjang kebijakan dan program Pemerintah di bidang ekonomi dan pembangunan nasional pada umumnya, khususnya di bidang asuransi sosial melalui penyelenggaraan asuransi/jaminan kesehatan bagi pegawai negeri sipil, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya, dan masyarakat lainnya, serta optimalisasi pemanfaatan sumber daya Perseroan untuk menghasilkan jasa yang bermutu tinggi dan berdaya saing kuat, guna meningkatkan nilai manfaat bagi peserta dan nilai Perseroan dengan menerapkan prinsip-prinsip Perseroan Terbatas.
Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut diatas, Perseroan dapat melaksanakan kegiatan usaha sebagai berikut :
1.    Menyelenggarakan asuransi kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) bagi Pegawai Negeri Sipil,Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekanaan beserta Keluarganya.
2.    Menyelenggarakan asuransi kesehatan bagi Pegawai dan Penerima Pensiun Badan Usaha dan Badan lainnya. 
3.    Menyelenggarakan jaminan kesehatan bagi masyarakat yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar  oleh pemerintah sesuai dengan prinsip penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial Nasional. 
4.    Melakukan kegiatan investasi dengan memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2.1.5.   Struktur Organisasi
Ditinjau dari segi karakteristik organisasi dimana organisasi PT Askes (Persero) merupakan divisional yang berbasis wilayah.



2.1.6.   Budaya Perusahaan
Dalam proses membangun keyakinan dan nilai-nilai (beliefs and values) yang harus dipegang teguh oleh seluruh jajaran perusahaan mulai dari tingkat pelaksana sampai ke tingkat manajemen telah disepakati hal-hal yang menjadi ciri-ciri bagi budaya perusahaan, sesuai dengan visi dan misi perusahaan, yaitu : 
·         Integritas
·         Kerjasama
·         Pelayanan Prima
·         Inovatif
A. Integritas
Integritas merupakan prinsip kami dalam menjalankan setiap tanggung jawab dengan profesional, jujur, taat azas dan dedikasi yang tinggi untuk menjadi mitra terpercaya bagi stakeholder,
Setiap Duta Askes yang menjunjung tinggi nilai - nilai integritas, diharapkan memperlihatkan sikap dan perilaku sebagai berikut :
1.    Melaksanakan tugas dan pekerjaan secara konsisten sesuai kode etik
2.    Disiplin terhadap waktu dan penyelesaian pekerjaan
3.    Selaras antara kata dan perbuatan
4.    Bertanggung jawab terhadap hasil yang dicapai (tidak menyalahkan pihak lain)
A.   Kerjasama
Kerjasama merupakan upaya kami menciptakan sinergi antar individu dan unit kerja dalam suasana keterbukaan untuk meraih kesuksesan berkelanjutan.
Perilaku yang diharapkan dari Duta Askes yang menjunjung tinggi semangat kerjasama adalah :
1.    Memahami dan menjalankan perannya sebagai anggota tim dengan baik''
2.    Melakukan komunikasi secara efektif untuk membangun koordinasi antar individu dan unit kerja
3.    Menerima dan memberikan kritik/saran secara terbuka sebagai nilai tambah bagi pencapaian tujuan perusahaan
4.    Saling melengkapi kapabilitas antar karyawan dalam menyelesaikan fungsi dan tugas.

B.   Pelayanan Prima
Pelayanan Prima merupakan tekad kami untuk memenuhi kebutuhan pelanggan internal dan eksternal bahkan melebihi harapan mereka
Manifestasi sikap dan perilaku yang diharapkan dalam rangka mewujudkan budaya pelayanan prima dari seorang Duta Askes, adalah sebagai berikut :
1.    Menunjukkan sikap ramah, tanggap dan informatif dalam menghadapi setiap pelanggan
2.    Memberikan layanan sesuai standar layanan yang ditetapkan secara konsisten
3.    Memberikan solusi secara cepat dan akurat terhadap kebutuhan pelanggan.
C.   Inovatif
Inovatif merupakan cara kami mencapai keuanggulan berkelanjutan melalui pembelajaran secara terus menerus, baik dari keberhasilan maupun kegagalan.
Perilaku inovatif yang diharapkan dari Duta Askes adalah :
1.    Meningkatkan pengetahuan dan kompetensi secara aktif dan mandiri sesuai dengan bidang terkait
2.    Menemukan peluang untuk mengantisipasi tantangan ke depan dan menciptakan hal - hal baru
3.    Saling berbagi pengetahuan dan pengalaman antar individu di dalam bidang keahlian tertentu untuk mendapatkan praktik terbaik
4.    Menghadapi perubahan secara proaktif
Budaya Perusahaan PT Askes (Persero) haruslah tercermin pada sikap dan perilaku dari setiap individu di PT Askes di dalam pelaksanaan tugas perusahaan. Mereka yang menerapkan keempat elemen budaya Perusahaan maka akan menjadi "insan Askes" yang sejati.
2.1.7.   Dewan Direksi
Susunan Dewan Direksi PT Askes (Persero) periode 2008-2013 ditetapkan melalui Keputusan Menteri Badan Usaha Milik Negara selaku Rapat Umum Pemegang Saham PT Askes (Persero) Nomor : Kep-20/MBU/2008 tentang pemberhentian dan pengangkatan anggota-anggota direksi perusahaan perseroan (Persero) PT Asuransi Kesehatan Indonesia. Susunan Direksi PT Askes (Persero) sebagai berikut :
http://www.ptaskes.com/uploads/FotoDireksiBaru.jpg
Gambar. 1.4
KETERANGAN DARI KIRI KE KANAN
Purnawarman Basundoro , Ak . MBA / Direktur Keuangan
Lahir di Solo, 26 Mei 1961. Lulusan Diploma IV Sekolah Tinggi Administrasi Negara tahun 1988, MBA pada University of Newbruswick , Canada tahun 1992. Sebelumnya beliau menjabat sebagai Kepala Satuan Pengawasan Intern .
dr.Zulfarman M.Kes / Direktur SDM & Umum
Lahir di Padang, 18 April 1953. Dokter, lulusan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Padang tahun 1981, mendapatkan gelar M.Kes pada Program Pasca Sarjana Universitas Gajah Mada Yogyakarta. Sebelumnya beliau menjabat sebagai Kepala Divisi Pelayanan Kesehatan Askes Komersial.
dr. Suzanna Zadli Razak, MM., HIA / Direktur Perencanaan dan Pengembangan
Lahir di Palembang, 07 Oktober 1957. Dokter,  lulusan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia tahun 1982, MM Internasional pada Prasetya Mulya Graduate School of Management tahun 1999. Sebelumnya beliau menjabat sebagai Kepala PT Askes (Persero) Regional VI
dr. I Gede Subawa, M.Kes., AAAK / Direktur Utama
Lahir di Tabanan, 21 Maret 1951. Dokter, lulusan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana tahun 1978, kemudian mengambil S2 Magister Rumah Sakit di UGM tahun 1996. Sebelumnya beliau menjabat sebagai Direktur Operasional PT Askes (Persero).
dr. Umbu Marambadjawa Marisi, MPH., HIA., MHP., AAK / Direktur Operasional
Lahir di Payeti, 15 Oktober 1950. Dokter, lulusan Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada tahun 1980, MPH pada School of Public Health, University of Hawaii , USA tahun 1997. Sebelumnya beliau menjabat sebagai Kepala Divisi JKPBI.
Drs. Kemal Imam Santoso, MBA / Wakil Direktur Utama
Lahir di Surabaya, 07 Agustus 1960. Lulusan S1 Ekonomi Universitas Airlangga tahun 1983, MBA pada California State University , USA tahun 1988. Sebelumnya beliau menjabat sebagai Deputy Country Manager, VISA International, pernah menjabat sebagai country marketing director Citibank, dan Senior Vice President, Wealth Management PT Bank Mandiri
2.2.      Kegiatan Pokok Perusahaan
2.2.1.   Prinsip Prinsip GCG
Prinsip-prinsip Good Corporate Governance yang dikembangkan oleh PT Askes (Persero) adalah : Tranparency, Accountability, Responsibility, Independency, Fairness .
Good Corporate Governance pada PT Askes (Persero) senantiasa menjadi pola pikir dan pola kerja di setiap langkah dan tindak seluruh jajaran perusahaan.
Sebagai landasan untuk menciptakan sistem kerja yang efisien dan efektif dalam pengelolaan sumber daya manusia serta untuk meningkatkan tanggung jawab manajemen pada pemegang saham atau stakeholders lainnya. Dalam menunjang kebijakan Good Corporate Governance diperlukan adanya mekanisme secara tertib pada :
Sistem Perencanaan dan Pengendalian. Didalamnya merupakan pola pengelolaan secara profesional dan tercakup dalam sistem perencanaan :
·         Rencana Kerja dan Anggaran Perusahaan (RKAP) adalah penjabaran tahunan dari Rencana Jangka Panjang (RJP) BUMN
·         Statement Corporate Intent (SCI) yaitu kesepakatan antara BOC, BOD, dan Pemegang Saham.
·         RJP adalah rencana strategis yang mencakup rumusan mengenai tujuan dan sasaran yang hendak dicapai BUMN dalam jangka waktu 5 ( lima ) tahun.
2.2.3.   Penerapan Prinsip GCG
Tujuan diterapkannya prinsip-prinsip Good Corporate Governance di PT Askes (Persero) adalah Memaksimalkan nilai Perseroan dengan meningkatkan pelaksanaan prinsip-prinsip keterbukaan, akuntabilitas, tanggung jawab, independensi dan keadilan agar Perseroan memiliki daya saing yang kuat, baik secara nasional maupun internasional;
1.    Mendorong pengelolaan Perseroan secara profesional, transparan dan efisien, serta memberdayakan fungsi dan meningkatkan kemandirian Organ;
2.    Mendorong Organ dalam membuat keputusan dan menjalankan tindakan yang dilandasi nilai moral yang tinggi dan kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku serta kesadaran akan adanya tanggung jawab sosial Perseroan terhadap Stakeholder maupun kelestarian lingkungan di sekitar Perseroan;
3.    Meningkatkan kontribusi Perseroan dalam perekonomian nasional;
4.    Memberikan pedoman bagi Komisaris, Direksi dan Karyawan PT Askes (Persero) dalam melaksanakan tugasnya sesuai kewenangan masing-masing;
5.    Pengelolaan sumber daya dan risiko secara lebih efisien dan efektif; dan
6.    Mengendalikan potensi maupun benturan kepentingan.
2.2.3.    Pengendalian Intern 
Pengendalian intern merupakan sebuah proses yang dipengaruhi oleh dewan direksi, manajemen dan pihak lain yang dirancang untuk memberikan keyakinan memadai guna menjamin efektivitas dan efisiensi operasi, keandalan laporan keuangan dan ketaatan terhadap hukum dan peraturan. 
Pengendalian intern terdiri dari lima komponen, yaitu:
Lingkungan Pengendalian, Yang Antara Lain Meliputi :
·         Integritas, nilai etika, kompetensi sumber daya manusia
·         Filosofi dan gaya kepemimpinan manajemen dalam melaksanakan kewenangan dan tanggung jawabnya
·         Pendelegasian wewenang dan tanggung jawab
·         Pengorganisasian dan pengembangan sumber daya manusia 
·         Perhatian dan arahan yang diberikan oleh dewan direksi.
1.    Penilaian risiko, meliputi proses mengidentifikasi, menganalisis dan mengukur risiko yang relevan dengan pencapaian tujuan perusahaan dan sekaligus akan menjadi dasar mengenai bagaimana risiko tersebut akan dikelola.
2.    Aktivitas pengendalian, meliputi kebijakan dan prosedur yang dirancang untuk mengelola risiko yang berpotensi mengganggu pencapaian tujuan perusahaan pada setiap tingkat dan unit perusahaan seperti misalnya prosedur otorisasi, verifikasi, rekonsiliasi, penilaian atas prestasi kerja serta pemisahan tugas dan fungsi.
3.    Informasi dan komunikasi, meliputi proses penyajian mengenai kegiatan operasional, keuangan dan ketaatan terhadap ketentuan dan peraturan perusahaan Pemantauan (monitoring), meliputi pemantauan atas kualitas pengendalian intern pada setiap tingkat dan unit perusahaan, yang dilakukan melalui pemantauan secara berkesinambungan atau secara khusus.
4.    Informasi dan komunikasi, meliputi proses penyajian mengenai kegiatan operasional, keuangan dan ketaatan terhadap ketentuan dan peraturan perusahaan Pemantauan (monitoring), meliputi pemantauan atas kualitas pengendalian intern pada setiap tingkat dan unit perusahaan, yang dilakukan melalui pemantauan secara berkesinambungan atau secara khusus.

2.3.      Hasil Praktik Kerja Lapangan (PKL)
Praktik Ker ja Lapangan (PKL) dilakukan selama kurang lebih 2 bulan untuk memantapkan skil, pengalaman, dan pengetahuan tentang dunia kerja. Disini juga Penyusun dituntut untuk mau dan harus melaksanakan Praktik Kerja Lapangan (PKL) karena selain menjadi salah satu syarat untuk menyelesaikan Study Diploma 1 (D1) di Pusat Pelatihan dan Pengembangan Profesi Mataram (P4M) juga menjadi kesempatan Penyusun untuk mempelajari bagaimanan dunia kerja di lapanngan.
Dari kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL) yang dilakukan Penyusun di PT. Askes (Persero) Cabang Mataram selama kurang lebih 2 bulan, banyak sekali pelajaran dan pengetahuan yang didapat selama pendidikan di Pusat Pelatihan dan Pengembangan Profesi Mataram (P4M) yang bisa diamalkan  dan praktikan di PT Askes (Persero) Cabang Mataram seperti Typing Master, Microsoft Ofice (Word dan Excel), Presentasi ( Microsoft Ofice Power Point), Corel Drow, Internet, Telepone, Manajemen Perkantoran (Organisasi Perusahaan,Komunikasi Perkantoran, Pelayanan, Front Ofice, klien, dan klaim), dan Pengembangan diri dan Kepribadian.
Adapun hasil Praktik Kerja Lapangan (PKL) yang Penyusun dapatkan selama pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan (PKL) di PT. Askes (Persero) Cabang Mataram adalah sebagai berikut :
1)    Kearsipan
2)    Microsoft Ofice OutLook
3)    Pelayanan Kepesertaan PT Askes (Persero)
4)    Pelayanan Mitara/Provider atau PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) PT Askes (Persero)
5)    Pelayanan Kesehatan
6)    Pengetahuan tentang Dunia Kesehatan (Penyakit, alat kesehatan, dan Obat-abatan)
7)    Worshop dan Sosialisai Pengelolaan Penyakit
8)    Entri data
9)    Perjanjian Kerja Sama (PKS)
10)  Jaringan Komputer dalam perkantoran PT Askes (Persero)
2.4.      PEMBAHASAN
Adapun pembahasan mengenai bagaimana “Hubungan Kemitraan dan Pengendalian Manfaat pada PT Askes (Persero) Cabang Mataram” yang menjadi pokok permasalahan dalam laporan ini. Penyusun akan membagi pembahasan pokok permasalahan menjadi 2 (dua), yang pertama penyusun akan membahas mengenai Hubungan Kemitraan, dan yang kedua Penyusun akan membahas mengenai bagaimana Pengendalian Manfaat yang dilakukan PT. Askes (Persero) Cabang Mataram.
2.4.1.HUBUNGAN KEMITRAAN
PT Askes (persero) Cabang Mataram melakukan hubungan kemitraan dengan beberapa Provider, diantaranya yaitu :
1.    Puskesmas Atau Dokter Keluaga 
Puskesmas atau Dokter keluarga merupakan pintu masukdalam rangkaian pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan di PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) tingkat pertama adalah pelayanan dasar yang sifatnya lebih sederhana dan menyerap biaya yang lebih kecil dari pelayanan tingkat lanjutan.
2.    Rumah Sakit
Pada saat ini rumah sakit milik pemerintah, yang merupakan PPK utama secara otomatis (tampa seleksi) menjadi PPK PT Askes (Persero). Karena rumah sakit pemerintah tidak melalui proses seleksi. Selain itu PT Askes (Persero) juga bekerjasama dengan RS Swasta untuk memberikan pelayanan tingkat lanjut kepada peserta. Tetapi, sebelum menjadi PPK PT Askes (Persero) milik swasta harus dilaksanakan seleksi terlebih dahulu.
3.    Apotek
apotek merupakan Provider PT Askes Tinggkat Lanjut setelah Rumah Sakit. Apotek yamg menjadi PPK PT Askes (Persero) adalah apotek yang memenuhi criteria (melewati seleksi dulu).
4.    Optik
Selain Apotek, PT Askes Persero juga bekerjasama dengan Optik sebagai Provider tingkat lanjut (PPK tingkat lanjut). Seperti halnya dengan Apotek, Optik juga harus melewati seleksi dulu sebelum menjadi PPK PT Askes (Persero).
2.4.2.   PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS)
Semua Provider yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero) diikat oleh Perjanjian Kerja Sama (PKS)
Manfaat PKS
1)    Sebagai dokumen tertulis tentang pelayanan yang dapat diberikan kepada peserta.
2)    Pengawasan terhadap pelayanan, untiliasi dan biaya.
3)    Proteksi hokum – mencegah terjadinya mis persepsi tentang tanggung jawab, mekanisme pembayaran dan isu lain yang disepakati.
System PKS
1)    Mengacu pada pedoman dan tehnik penulisan dan perancangan naskah perjanjian PT Askes (Persero) yang berlaku.
Ruang Lingkup PKS
1)    Cakupan pelayanan (benefit package) dan prosedur pelayanan kesehatan oleh PPK
2)    Hak dan kewajiban masing-masing pihak.
3)    Ketentuan biaya pelayanan kesehatan.
4)    Tata cara penagihan dan pembayaran.
5)    Sanksi
6)    Jangka waktu perjanjian.
7)    Perpanjang Kontrak (Rekredentialing)
8)    Jika jangka waktu perjanjian berakhir.
9)    Kunjungan lapangan, untuk menilai secara lansung kepatuhan terhadap isi kontrak dan penilayan terhadap fasilitas.
10) Rewiew laporan keuangan.
11) Review terhadap keluhan peserta terhadap pelayanan provider.
12) Komitment PPK dalam memberikan pelayanan, misalnya: implementasi SIM PT Askes (Persero), keberadaan dokter, response time terhadap kasusu emergency , dan sebagainya.
13) Identifikasi tentang pelayanan yang mengalami peningkatan.
2.4.3.PENGENDALIAN MANFAAT
Yang dimaksud dengan Pengendalian Manfaat disini adalah Pengendalian yang dilakukan PT Askes (Persero) dalam semua yang berkaitan dengan Asuransi Kesehatan Sosial agar tidak terjadi hal-hal diluar yang menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dan bisa dimanfaatkan sesuai tempat dan kebutuhan.
Disini Penyusun akan membahas beberapa hal mengenain Pengendalian Manfaat yang dilakukan PT Askes (Persero) Cabang Mataram yang penyusun Pernah dapatkan selama Praktik Kerja Lapangan (PKL) .
2.4.3.1. SYSTEM PEMBAYARAN PROVIDER
System pembayaran biaya pelayanan kesehatan kapada provider juga merupakan bagian dari upaya kendali mutu dan kendali biaya. Pelayana rawat jalan tingkat pertama dibayar dengan system kapitasi, system kapitasi artinya besarnya biaya pelayanan ditentukan hanya berdasarkan jumlah peserta yang menjadi tanggung jawab PPK tersebut (jumlah peserta terdaptar pada PPK tersebut), tampa memperhatikan tingkat penggunaan pelayanan oleh peserta. Besar biaya per jiwa ditetapkan dan dibayar pada bulan berjalan.
Dengan system kapitasi diharapkan PPK dapat memgelola kesehatan peserta sedemikian rupa sehingga peserta sehat dan tidak memerlukan pengobatan. Dengan demikian maka dana intensif bagi dokter.
Namun system kapitasi dapat pula menjadi tidak bermanfaat dalam kendali biaya, yaitu bila dokter keluarga tidak melakukan fungsi “gate keeper”, tetapi melakukan rujukan secar berlebihan, artinya pelayanan yang sebenarnya dapat dilaksanakan di PPK tingkat pertama di rujuk ke pelayanan spesialistik di Rumah Sakit.
1.    Pemantauan Kunjugan Dan Rujukan
Dalam pemantauan kunjungan dan rujukan di PPK tingkat pertama, hal-hal_yAng perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
1)    Laporan kunjungan dan rujukan dari PPK tingkat pertama
2)    Rujuk sesuai indikasi medis dan bersifat spesialistik serta rujuk penunjang diagnostic
3)    Rujuk bukan atas permintaan peserta
2.    Komunikasi PPK Dan Askes Optimal
Komunikasi antara PT Askes (Persero) denga PPK tidak hanya berkaitan pada saat pembayaran secara kapitasi akan tetapi hubungan antara Askes dengan PPK harus intensip dan komunikatif hinggan PPK tingkat pertama merasa memiliki dan turut melakukan pengendalian mutu dan biaya pelayanan kesehatan dengan cara melakukan hubungan kemitraan.
2.4.3.2.  KENDALI UTILISASI DAN BIAYA
1.    Review utilitas (monitoring), evaluasi dan intervensi
Review utilitas berarti memantau (monitoring) dan menilai (evaluasi) serta menganalisa pelayanan yang telah terjadi dalam suatu perriode tertentu.
Review utilitas dilaksanakan setiap bulan. Dengan upaya ini, dapat di ketahui prilaku PPK dalam memberikan pelayanan kepada peserta, apakah memperhatikan unsure pengendalian, misalanya dilihat dari frekuensi rujukan. Secara rata-rata nasionala angka rujukan ridak lebih dari 20%. Artinya dari seluruh pasien yang berobat, sebesar 80% dapat diobati PPK tingkat dasar dan sekitar 20% yang membutuhkan pelayanan spesialistik.
1.4.3.3.  NEGOSIASI TARIF
1.    Prinsip dalam negosiasi tarif :
1)    Tarif yang tertera dalam PERMENKES dan SKB MENKED-MENDAGRI adalah tarif maksimum, akan sangat menunjang efesiensi apabila dapat disepakati dibawah tarif maksimum tersebut.
2)    Rumah Sakit dan PT Askes (Persero) harus berada pada posisi yang wajar, dilaksanakan dengan transparan.
3)    Kertas kerja negosiasi tarif didokumentasikan sebagai dokumen pendukung kontrak.
4)    Dasar dalam negosiasi adalah dengan memperhatikan pengalaman utilisasi pelayanan oleh peserta PT Askes (Persero) pada tahun atau periode sebelumnya.
5)    Tarif yang berlaku untuk umum tidak dapat dijadikan sebagai patokan namun dapat digunakan sebagai pembanding untuk mengatahui posisi tarif PT Askes (Persero) terhadap tarif umum.
6)    Untuk jenis pelayanan yang berpotensi untuk terjadi abuse/fraud dari berbagai pihak menjadi prioritas untuk dikenakan iur biaya.
7)    Bila hasil dari perhitungan yang disepakati besaran tarif lebih besar dari tarif PERMENKES/SKB MENKES-MENDAGRI, maka diperlukan iur biaya. Yang dimaksud dengan iur biaya adalah sejumlah uang yang harus dibayar dan menjadi beban peserta, tetapi besaran ini harus pasti dan diluar iur biaya tersebut tidak ada lagi pungutan kepada peserta/pasien. Diupayakan agar besaran iur biaya wajar, terjangkau dan perpotensial lebih kecil dari yang ditanggung Askes (sekitar 20%).
Tarif yang diberlakukan berlaku untuk periode minimal satu sampai tiga tahun.
2.    Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan dalam Negosiasi Tarif
Jenis pelayanan yang tersedia dirumah sakit :
1)    Untuk jenis pelayanan yang tersedia di SKB, tetapi tidak tersedia di rumah sakit, maka tidak perlu dicantumkan dalam PKS.
2)    Untuk jenis pelayanan yang ada di rumah sakit, tetapi tidak tercantum dalam SKB, maka dilakukan kesepakatan untuk penyertaan dengan jenis pelayanan yang ada di SKB dengan mempertimbangkan :
·         Tingkat kesulitan
·         Lama tindakan
·         Resiko tindakan
·         Kecanggihan alat yang diggunakan
·         Tingkat keahlian oprator
3)    Operasi khusus hanya bias dilakukan di Rumah Sakit kelas A dan kelas B.
Dalam hal ini PT Askes (Persero) harus memiliki informasi yang akurat tentang jenis pelayanan tersebut, sehingga tidak merugikan PT Askes (Persero). Untuk itu bila diperlukan dapat mengacu pada standar pelayanan medis yang berlaku dari DEPKES atau Rumah Sakit, atau dapata didiskusikan dengan Tim Dewan Pertimbangn Medik
a.    Pelayanan Paket dan Luar Paket
Pelayanan paket adalah tarip pelayanan kesehatan dimana untuk beberapa jenis pelayanan ditetapkan dalam satu harga (tarip) dilaksanakan pada hari yang sama dan UPF yang sama.
Untuk mendapatkan tarip kesepakatan saat  melakukan degosiasi harus memperhatikan factor kekerapan/frekuensi.
Setiap jenis pelayanan Luar Paket (fee for Services) ditetapkan tarip, artinya setiap kali pelayanan yang diberikan kepada peserta akan menjadi tanggungan PT Askes (Persero) sesuai tarip yang disepakati. Dengan system ini, PT Askes (Persero) membayar PPK dengan wajar dan bagi RS system ini juga member kemungkinan pelayanan yang berlebihan. Petugas PT Askes (Persero) dalam melakukan negosiasi harus member perhatian besar pada jenis pelayanan yang memungkinkan diberikan secara berlebihan/overutilisaso/abuse. Perhitungan harus dilakukan degna teliti dan dapat deberlakukan iur biaya.
b.    Kesepakatan Tarif
Tarif yang sudah dinegosiasi dan disepakati dituangkan dalam dokumen perjanjian kerja sama (PKS) yang harus dipatuhi oleh kedua belah pihak. Hal-hal yang harus dituangkan dalam tarif kesepakatan adalah :
1)    Jenis pelayanan yang tersedia di RS
2)    Besaran tarif untuk setiap jenis pelayanan
3)    Jenis pelayanan yang dikenakan tarif iur biaya dan besaran iur biaya
4)    Makanisme penagihan dan pembayaran klaim
5)    Masa berlaku tarif
6)    Komponen jenis pelayanan yang terdapat dalam satu paket harus dijabarkan
PKS tentang tarif pelayanan untuk setiap RS merupakan dokumen hukum yang mengikat.  Isi dari PKS ini harus dipahami dengan baik oleh petugas PT Askes (Persero), khususnya oleh petugas lingkungan pelayanan kesehatan (Kasie Oprasional Askes Sosial, petugas Verifikator) dan lingkungan keuangan di kantor cabang. Untuk itu hatus dilakukan sosialisasi secara tersetruktur.
Tarif yang sudah disepakati untuk setiap RS ini di entri dalam system informasi computer (SIM PT Askes) dan dilakukan up-dating table teferensi setiap kali ada perubaha tarif yang disepakati.
c.    Informasi Tarif Kepada Peserta
Tarif yang telah disepakati antara PT Askes (Persero) dan RS deberlakukan secara resmi bagi peserta PT Askes (Persero). Salah satu hal yang penting adalah bahwa tarip ini harus terinformasi dengan baik kepada peserta, khususnya untuk pelayanan kesehatan yang seberlakukan iur biaya.
Tarip dan iur ini harus diinformasikan kepada peserta bisa dalam bentuk leaflet atau poster yang siap dibagikan kepada peserta atau dalam bentuk pengumuman yang ditempel di Askes Center.
Hal ini penting agar peserta terinformasi dengan baik tentang berapa besar jaminan yang diberikan oleh PT Askes (Persero), dengan demikian akan member kontribusi positif dalam tingkat kepuasan peserta.
Selain itu denga tranparansi ini juga akan menjadi cross control peserta terhadap kemungkinan dilakukannya pemungutan diluar iur biaya yang sudah sitetapkan dalam tarif kesepakatan.
2.4.3.4.   KENDALI UTILISASI DAN BIAYA
Inti dari penyelengaraan asuransi kesehatan dengan system managed care adalah kendali utilisasi dan kendali biaya.
Kendali utilisasi artinya mengendalikan pengunaan pelayanan keshatan yang disediakan dengan mencegah pelayanan kesehatan yang berlebiahan (over utilisasi) atau pelayanan kesehatan yang tidak perlu (unnessessary service). Upaya ini delakukan pada 3 pase,yaitu: prospective (sebelum pelayanan dilaksanan), concurrent (pada saat pelayanan terjadi dan retrospective sesudah pelayanan terjadi).
2.4.3.5.   UPAYA TINDAK LANJUT
Tindak lanjut pelaksanaan retrospektif review dimaksudkan untuk menangani agar pada pelayanan selanjutnya pelayanan dapat dilakukan benar-benar berdasarkan indikasi medis dengan pelayanan yang berkualitas sesuai profesionalisme medis.
1.    Meubah Prilaku PPK dalam Memberikan Pelayanan
Dilakukan dengan cara :
1)    Feed back data Utilisasi
2)    Feed back untuk konfirmasi belik terhadap hala-hal yang tidak sesuai ditemukan dalam pelayanan :
a.    Sebelum pelayanan diberikan Konfirmasi balik jika adal hal yang janggal :
o   Permintaan penunjang diagnostic yang berlebbihan
o   Penulisan resep obat yang meragukan
o   Permintaan legalisasi pelayanantindakan yang meragukan
b.    Pada saat pelayanan sedang berjalan :
o   Konfirmasi balik tentang sischarge planning
o   Visite seminggu sekali, ke ruang bangsal, dan konfirmasi kepulangan penderita
c.    Sesudah pelayanan diberikan:
o   Konsultasikan pada Secon Opinion (dewan Pertimbangn Medik)
o   Feed back kan ke PPK
o   Pendekatan lebih intensif pada dokter yang sering memberikan palayanan yang agak janggal
3)    Feed back ke PPK hasil konfirmasi
4)    Pertemuan-pertemuan rutin dengan PPK :
a.    Pertemuan kelompok untuk feed back utilisasi
b.    Pertemuan informasi untuk pendekatan ke PPK
c.    Melakukan program pengendalian secara bersama
5)    Bekerjasama dengan kepala unit/UPF/DMF serta komite medic RS untuk menusun standard penatalaksaanan pelayanan medis seperti :
a.    Chornic desease management
b.    Piñata-laksanaan Hipertensi
c.    Piñata-laksanaan Diabetes Militus
6)    Meningkatkan fungsi Dewan Pertimbangan Medik sebagia Secon Opinion
2.    Kegiatan Promotif Dan Preventif
Kegiatan promotif dan preventif dilaksanakan dengan tujuan untuk mengubah perilaku peserta untuk hidup sehat bagi diri sendiri, keluarga, dan lingkungannya. Kegiatan dapat dilakukan terintegrasi dengan PPK. Kegiatan dilakukan secara bertahap sesuai dengan kondisi wilayah dan menurut urutan prioritas berdasarkan hasil monitoring pelayanan kesehatan
Kegiatan yang dapat dilaksanakan terintegrasi dengan PPK :
1)    Pelaksanaan imunisasi
2)    Program  penyuluhan kesehatah masyarakat
3)    Posyandu manula
4)    Membentuk grup/kelompok penguyuban peserta resiko tinggi :
o  Membentuk kelompok penguyuban penderita penyakit jantung
o  Membentuk kelompok penyakit hipertensi
o  Kelompok penyakit Diabetes Militus
5)    Medical Check Up
6)    Penyediaan pasilitas olahraga
7)    Pap Smear
3.    Laporan Pelaksanaan Utilisasi Review
Laporan pelaksanaan utilisasi review dilakukan berjenjang. Kantor Cabang ke Kantor Regional ke Kantor Pusat. Feed back delaksanakan oleh Kantor Regional ke Kantor Cabang ke Kantor Pusat ke Kantor Regional.
2.4.3.6.   PELAYANAN OBAT
a.    Mekanisme pengadaan obat DPHO di Apotek, meliputi :
1)    Setiap pesanan obat oleh apotek atu instalasi Farmasi Rumah Sakit harus dilegalisasi oleh PT Askes (Persero)
2)    Jenis dan jumlah obat yang dipesan berdasarkan pada :
o   Jumlah dan jenis obat yang dipadakai bulan sebelumnya.
o   Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari kelengkapan tagihan Apotek atau instalasi Farmasi Rumah Sakit)
b.    Pemantauan ketersediaan obat DPHO di Apotek, meliputi :
1)    Apotek atau Instalasi Farmasi RS berkewajiban memberikan fotocopi dari setiap faktur penjualan dari distributor kepada PT Askes (Persero)
2)    Berdasarkan faktur tersebut PT Askes (Persero) Kantor Cabang dapat mengetahui ktersediaan obat di Aapotek atau Instalasi Farmasi RS. Apabila dari obat yang dipesan umlahnya kurang atau tidak tersedia, PT Askes (Persero) Kantor Cabang segera mengantisipaso sehingga tidak sampai menyulitkan peserta.
c.    Mekanisme penanganan kekosongan obat DPHO di Apotek
Dalam rangka mengantisipasi kekosongan obat di apotek, Kantor Regional/Kantor Cabang melakukan upaya-upaya sebagai berikut :
Sebelum Terjadi Kekosongan Obat.
Dilakukan upaya preventif berupa :
-          Memotitoring persediaan obat-obatan di apotek PPK diwilayahh kerja masing-masing secara proaktif dan periodic (bulanan, minimal sekali 3 bulan) oleh petugas Askes Kantor Cabang.
-          Informasi kepada dokter di RS PPK tentang obat DPHO yang tersedia di apotek tersebut, sehingga para dokter mengerahui obat-obatan yang tersedia di apotek PPK.
-          Dengan demikian dokter di RS PPK mempunyai gambaran persediaan obat DPHO di apotek PPK sebelum menulis resep obat bagi peserta Askes.
d.    Setelah terjadi kekosongan obat :
Apabila ditemukan laporan kekosongan obat diapotek, PT Askes (Persero) Regional/Cabanng mengadakan penelitian atau klarifikasi terhadap laporan tersebut, baik kepada apotek yang bersangkutan maupun kepada distributor (cross check). Dengan demikian masalah yang dosampaokan kekantor Pusat adalah masalah yang sudah diseleksi.
2.4.3.7.  PENGENDALIAN PELAYANAN OBAT
1.    Verifikassi Klaim Obat
Verifikasi dilakukan setela entri data oleh Apotek PPK atau Kantor Cabang bagi apotekyang belum menjalankan Aplikasi SIM Apotek PT Askes (Persero).
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam verifikasi klaim dari apotek PPK :
1)    Meneliti kesesuaian antara data yang sudah di entri oleh petugas dengan berkas, meliputi :
a.    Kesesuaian jenis, jumlah, dan aturan pemakaian obat dengan resep.
b.    Kesuain diagnose dengan jenis obat yang ditagihkan.
c.    Kesuaian peresepan obat dengan ketentuan yang ada dalam DPHO.
2)    Bila ada yang tidak sesuai maka petugas verifikasi harus memberikan catatan tentang ketidak sesuaian.
3)    Verifikasi dan catatan diserahkan kepada Kepala Seksi Askes Sosial atau Oprasional Askes Sosial.
4)    Kepala Seksi Askes Sosial atau Oprasional Askes Sosial melakuka :
a.    Membandingkan hasil verifikasi pada softcopy dengan hardcopy.
b.    Meneliti kembali biaya obat khususnya yang harganya mahal.
c.    Menindaklanjuti hal yang tidak sesuai yaitu :
5)    Klarifikasi untuk hal yang tidak sesuai
6)    Member feed beck kepada Apotek PPK
a.    Bila hasil verifikasi sudah sesuai, maka Kasie Askes Sosial atau Oprasional Askes Sosial member paraf pada formulir pengajuan klaim (FPK)
b.    Berkas klaim desertakan kepada Kepala Seksi Administrasi dan keuangan untuk verifikasi dan diberikan paraf pada pengajuan klaim klaim (FPK)
c.    Berkas klaim disertakan kepada Kepala Cabang untuk disetujui dan di tanda tangani
d.    Berkas klaim diserahkan kepada Kasie Askes Sosial atau Oprasional Askes Sosial untuk memberikan persetujuan pada aplikasi pelayanan KC.
2.4.3.8.  FRAUD DAN ABUSE
Fraud dan Abuse merupakan kecurangn dalam pelayanan kesehatan, yang mengakibatkan peningkatan biaya pelayanan kesehatan.  
b.    Jenis-Jenis Fraud
Hal-hal yang lebih penting dan bermanfaat untuk mengatasi fraud/abuse adalah melakukan pencegahan terhadap kemunginan terjadinya kasus, dan mendeteksi adanya kasus fraud/abuse. Kegiatan ini dikenal dengan program anti fraud. Untuk memudahkan mengatasi ataupu melakukan prevensi, deteksi dan investigasi fraud/abuse, program anti fraud membagi tipe fraud berdasarkan pelaku fraud, sebagai berikut :
1)    Provider fraud
2)    Consumer fraud
3)    Internar fraud
1.    Program Anti Fraud
a.    Prenventif/Pencegahan Terjadinya Fraud Dan Abuse
Frau dan abuse pada umumnya sulit terdeteksi. Mengatasi fraud yang paling penting adalah melakukan tindakan preventif. Untuk hal tersebut maka problem atau merupakan focus pencegahan kemungkinan terjadinya Fraud.
Pemilihan provir dan kontrak dengan provider
1)    Pemilihan provider harus dilakukan sesuai kerentuan dan criteria yang telah ditetapkan. Kontrak provider harus mencantumkan dengan jelas jenis-jenis pelayanan dan tarip pelayanan, serta penjelasannya. Tarip pelayanan atau serta pembiayaan mengikuti tarip  SKB yang berlaku, dan untuk provider yang tidak menggunakan SKB, system  pembiayaan fee for service dianjurkan untuk dihindari.
2)    Monitoring dan evaluasi terhadap performance provider
Monitoring dan evaluasi ini dilakukan pada setiap provider PT Askes (Persero), terhadap hal-hal berikut :
a)                Askes terhadap pelayanan pada provider
b)                Mutu pelayanan
c)                Utilisasi pelayanan :
o   Underuntilisasi
o   Over Utilisasi
o   Pelayanan sesuai kebutuhan medis






BAB III
PENUTUP
3.1.      Kesimpulan
Dari hasil praktik kerja lapangan (PKL) yang dilakukan Penyusun selam kurang lebih 2 bulan dapat ditarik kesimpulan sebagi berikut :
1.    Dilihat dari potensi yang ada di PT Askes (Persero) Cabang Mataram, Sumber Daya Manusis (SDM) kariawan PT Askes (Persero) didukung oleh pengetahuan provider tentang pelayanan kesehatan Askes sangat baik untuk pelaksaan pelayanan kesehatan kepada peserta Askes.
2.    Pelayanan yang diberikan kepada peserta Askes hampir melampaui batas  standar pelayanan yang menjadi target PT Askes (persero).
3.    Penyelenggaraan Pengelolaan Penyakit Diabetes Militus (PPDM) dan Pengelolaan Penyakit Hipertensi (PPHT) sangat bermanfaat bagi peserta Askes yang menderita penyakit Diabetes Militu (DM) dan Hipertensi (HT).
4.    Dengan pengadaan Askes Center peserta Askes menajadi sangat dimudahkan dalam pelayanan kesehatan dan peserta dapat cepat mengetahui program PT Askes (Persero).
5.    Penyelenggaraan do’a sebelum memulai bekerja dan do’a sebelum pulang kerja sangan berguna untuk kariawan PT Askes (Persero) untuk tetap taqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
6.    Dan penyelenggaraan Wildly Inportan Goals (WIG) yang dilakukan setiap sekali seminggu oleh PT Askes (Persero)  sangat bermanfaat dan berguna untuk mengevaluasi hasil kerja kariawan selama seminggu tarahir dan meninjau kariawan untuk meningkatkan kinerja PT Askes (Persero).
Pengendalian pelayanan kesehatan bagi jajaran PT Askes (Persero) merupakan suatu bentuk dari seluruh kegiatan pengelolaan program yang dilakukan. Kendali mutu dan biaya pelayanan merupakan inti bisnis PT Askes (Persoro) untuk mempersiakan diri menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).
3.2.      Saran
Berdasarkan pengalaman Penyusun selama Praktik Kerja Lapangan (PKL) Penyusung mengutarakan bebrapa saran antara lain sebagai berikut :
1.    Keritik dan saran dari peserta Askes lebih diperhatikan.
2.    Lebih banyak mengadakan sosialisasi ke Peserta Askes agar semua peserta Askes mengetahui setiap program baru dari PT. Askes (Persero).